La création d’un système de référence adapté aux hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes au Liban

L’Alliance et le Programme national de lutte contre le SIDA du Liban ont collaboré avec des organisations non gouvernementales à un programme novateur pour adresser les besoins médicaux et psychosociaux des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes au Liban.

La situation

En l’absence de vaccin et de traitement curatif contre le VIH, la prévention reste le moyen le plus efficace pour lutter contre la propagation de l’épidémie. Dans les pays à faible prévalence tels que ceux de la région arabe et du moyen orient, les stratégies de lutte se sont de plus en plus concentrées sur la prévention ciblée en faveur des personnes ayant des pratiques à risque. Les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes représentent un exemple important de personnes ayant des pratiques sexuelles à risque. Ces personnes de par leur vulnérabilité ont un accès limité aux informations et aux services (si disponibles), ce qui les rend à risque de contracter le VIH et d’autres infections sexuellement transmissibles.

Le Liban a déclaré 2 900 cas de VIH en 2006 (UNAIDS). Des études menées au Liban sur la population générale et sur les populations vulnérables ont montré l’existence des pratiques sexuelles à risque dont le multi-partenariat et l’irrégularité de l’usage du préservatif. D’autre part, une étude qualitative menée en 2002 par l’association « Soins infirmiers et développement communautaire » et en partenariat avec l’ONUSIDA et le Programme national de lutte contre le SIDA a montré que seulement 47.1% à 54.5% des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes qui ont participé à l’étude utilisent le préservatif dans leurs relations sexuelles avec un partenaire régulier, occasionnel ou avec un travailleur du sexe, malgré que 67% de cette même population considèrent que l’achat des préservatifs est accessible. La population des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes était consciente du VIH/SIDA et 82.7% à 100% ont identifié correctement les modes de transmission et de prévention du VIH. Parmi cette population, 94.1% ont déjà consulté un professionnel de santé durant l’année précédente, mais seulement 34.4% osent avouer leur homosexualité devant ce professionnel, 14.9% ont eu des symptômes liés aux infections sexuellement transmissibles et 34.7% ont fait le test de dépistage du VIH.

Lors du travail de proximité (prévention du VIH) effectué auprès des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes en 2005, 874 personnes ont été touchées dont 95 qui ont déclaré être travailleurs de sexe. Parmi ces 95 personnes 60% étaient âgés de 16 à 31 ans. Seulement 12% arrêtent le sexe quand il n’y a pas usage de préservatif et seulement 30% ont dit avoir déjà fait un test de dépistage du VIH. Parmi les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes 37% ont dit avoir besoin de consultation médicale liée au infections sexuellement transmissibles. Ces résultats ont montré l’urgence de la mise en place d’un système de référence approprié et relatif aux hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes qui assure des services de prévention, de traitement pour le VIH et d’autres infections sexuellement transmissibles, et de soutien psychosocial et légal.

Suite aux études menées parmi les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes au Liban, un diagnostic communautaire participatif a été réalisé fin 2005 par une équipe de 14 éducateurs de pairs. Ce diagnostic a impliqué un échantillon de 40 personnes âgées de 20 à 25 ans de la population concernée. L’un des thèmes discutés durant le diagnostic a mis l’accent sur les facteurs de vulnérabilité de la population liés à la limitation de l’offre de services relatifs au VIH et aux autres infections sexuellement transmissibles dont :

  • Manque de dépistage et de prise en charge du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles
  • Manque de centres médicaux accueillants pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, séropositifs ou qui ont des infections sexuellement transmissibles
  • Attitudes discriminatoires des professionnels de santé envers les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes
  • Manque de services de conseil et de dépistage volontaires ainsi que de prise en charge appropriés
  • Difficultés pour accéder aux services de prise en charge existants : tests de dépistage payants, horaires, etc.
  • Les services de conseil et de dépistage ne sont pas accessibles aux mineurs sans accord des parents
  • Manque de promotion ciblée des services de santé déjà existants
  • Les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes ne se font pas dépister pour le VIH et d’autres infections sexuellement transmissibles.

Un autre problème est lié au manque de qualité des services disponibles aux hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes. Il est difficile d’accéder aux préservatifs gratuits ou à prix réduit. De même, il existe peu de sources d’informations fiables sur la sexualité, l’homosexualité et les droits des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, telles que les revues et les films non commercialisés. Il y a un manque de lieux conviviaux où les membres de cette population peuvent se retrouver sans cacher leur identité sexuelle, ainsi qu’un manque d’accueil envers les homosexuels dans les associations. On a également constaté l’absence d’informations sur les risques dans les lieux de rencontres des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes et sur les consignes de sécurité.

D’après ces études et selon les résultats du diagnostic nous avons conclu l’importance de la création d’un système de référence relatif aux hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes parmi des centres sociaux et médicaux. Pour réaliser un tel système, il fallait des stratégies d’action dont l’encouragement d’un système de référence parmi les organisations non gouvernementales et les services de santé. Il convenait également de former les prestataires des services de dépistage et de prise en charge du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles pour rendre ces services plus accueillants. L’on a aussi constaté la nécessité d’offrir des informations appropriées sur l’identité sexuelle, le VIH et les autres infections sexuellement transmissibles aux hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes. Dans la même veine, il était important de promouvoir des services de dépistage et de prise en charge du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles accessibles parmi la population concernée. Finalement, on a proposé la promotion d’un service d’accueil et d’écoute téléphonique.

Afin de mettre en œuvre ces stratégies, l’Alliance-Liban a choisi l’association Soins infirmiers et développement communautaire (SIDC) de par son expérience dans la réponse au VIH depuis 1990 et dans le travail de proximité auprès de la population vulnérable depuis 1997. La SIDC a apporté des contributions dans le domaine de la formation sur l’éducation de pairs, le domaine du VIH/SIDA et dans la formation de cadres pour le suivi et le conseil ainsi que le travail de rue. La SIDC offre le conseil de dépistage anonyme pour le VIH, assure le conseil et le suivi des personnes séropositives et a des actions dans le domaine du plaidoyer.

Helem est la première association dans le monde arabe travaillant depuis 2004 sur le renforcement de la communauté lesbienne, gay, bisexuelle et transgenre à travers un centre d’accueil, d’information et d’orientation, mais aussi à travers plusieurs campagnes de lutte contre l’homophobie et la discrimination à laquelle fait face cette communauté dans les différentes structures aux Liban. L’association Helem était un partenaire stratégique pour la SIDC dans la prévention de proximité auprès des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes.

Activités

Pour aborder les problèmes décrits ci-dessus, le projet a dû établir des critères de sélection pour faire le choix des associations et centres à cibler. L’équipe a donc visé les associations ayant des services médicosociaux ainsi que les associations ayant une expérience dans le domaine du VIH et d’autres infections sexuellement transmissibles. De même, on a ciblé les associations ayant une expérience avec une population vulnérable (victimes de violence, mineurs, délinquants, travailleuses de sexe, population séropositive, usagers de drogues, etc.) et les associations ayant accès aux hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes. Une fois ces associations identifiées et choisies, l’équipe leur a envoyé une lettre expliquant le projet et demandant leur disponibilité et intérêt pour le projet.

Dans le même but, le projet a organisé des rencontres de plaidoyer et de sensibilisation parmi les autorités politiques et religieuses et la société civile au sujet des problématiques liées au VIH, aux autres infections sexuellement transmissibles et à l’homosexualité. L’objectif principal était de lancer un programme de prévention du VIH et des autres infections sexuellement transmissibles adressé aux hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes. Dans ce cadre, l’équipe a présenté les résultats du diagnostic communautaire participatif. Ces rencontres ont servi à sensibiliser les partenaires sur l’importance et l’urgence de la mise en place des activités de prévention s’adressant aux hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes. En même temps, les rencontres visaient à inciter les participants à soutenir les activités de prévention et les motiver à soutenir le système de référence.

Une autre activité liée à l’établissement du système de référence consistait à organiser une rencontre d’échange avec un groupe de représentants des associations et centres de santé. Cette rencontre a servi à susciter la discussion sur le protocole du système de référence et sur la faisabilité de la mise en place d’un système de référence. Les participants à la rencontre ont aussi pu parler des limites et des opportunités de la mise en place du système de référence et de la répartition géographique. Ils se sont également occupés à identifier les besoins pour la formation des prestataires. Suite à cette rencontre, l’équipe du projet a développé les protocoles pour la mise en place du système de référence.

La prochaine étape était de mener des formations continues pour les prestataires impliqués dans le système de référence. Cette étape a impliqué le développement continu des capacités des prestataires de service assurant une formation de départ sur des thèmes liés au VIH et aux autres infections sexuellement transmissibles ainsi qu’aux drogues. Ainsi, les formations devaient aider les prestataires à mieux comprendre la vulnérabilité, les comportements à risque, la stratégie de réduction des risques, l’approche de changement de comportement et la communication avec les groupes vulnérables. Les formations ont porté sur les principes, caractéristiques et l’importance du système de référence, l’utilisation des documents du système de référence et la documention des services demandés. En même temps, les formations ont dû instruire les prestataires sur la mise en œuvre du conseil et du dépistage volontaire, l’entretien motivationnel et le développement du protocole du système de référence.

Parmi les services disponibles dans le cadre du projet étaient les services légaux, les services de santé (y compris les soins et le suivi médicaux et les examens de sang), les services sociaux (ciblés sur la violence, la délinquance juvénile et les usagers de drogues), le suivi psychosocial pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, et le conseil et le dépistage gratuits sur le VIH. L’offre de ces services nécessiterait la mise en place et la promotion d’un système de référence parmi 15 organisations non gouvernementales et centres médicaux et sociaux à Beyrouth.

Pour assurer la promotion des services, on a dû renforcer le partenariat à travers des rencontres (individuelles et de groupes) avec les autorités, les organisations non gouvernementales, les centres médicosociaux et les pharmacies en les mettant au courant des réalisations. Ceci a mené à la création d’un partenariat avec les propriétaires bars et ciné et la formation d’un groupe d’educateurs de pairs (travail de rue, service d’écoute, ligne rouge) pour la promotion des services.

Parmi les matériels de promotion qui ont été développés étaient un protocole, un guide et une carte de référence. L’équipe du projet a également élaboré des boîtes santé pour distribuer les matériels de prévention, des cartes pour la promotion du système de référence, une brochure relative aux hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes ainsi qu’une brochure pour les familles de personnes homosexuelles.

Difficultés

La mise en oevre du projet n’a pas eu lieu sans quelques problèmes. D’abord, il s’agissait d’un projet pionnier qui n’avait pas beaucoup de précédents dans le monde arabe. Ce fut une collaboration avec un large nombre d’organisations et de centres médicaux et sociaux sur une problématique nouvelle. L’on a constaté une réticence de la part des autorités concernant le plaidoyer et de la part des organisations envers la lourdeur du travail et la spécificité de la population. La sensibilisation des organisations non gouvernementales et des centres sociaux sur l’importance de leur collaboration dans ce projet n’a pas toujours été facile. De même, le temps accordé à la préparation de modules et de protocoles pour chacune des activités prévues avant le démarrage était court. Il y avait aussi un manque de documents adaptés à la population et un retard dans la procuration du matériel préventif (gels, préservatifs et kits de dépistage). L’assurance de services gratuits a été difficile et l’on a dû faire face à la pluralité des besoins des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes. Un autre défi a été l’assurance du suivi continu et de l’évaluation du système mis en place.

Leçons apprises

L’expérience de la mise en œuvre du projet a engendré plusieurs leçons apprises. Ces leçons portent sur l’importance d’assurer les éléments suivants :

  • Choix d’un processus d’identification efficace du problème
  • Intégration des expériences précédentes dans le travail de proximité
  • Importance de la mise en place des activités de promotion ciblée aux services (éducation de pairs, service d’écoute, d’accueil et de ligne rouge)
  • Motivation particulière chez les prestataires de services de collaborer au projet
  • Création du partenariat avec les concernés pour le développement du système de référence
  • Création d’un partenariat avec les autorités publiques pour obtenir leur soutien, les impliquer dans la prise de décision et les informer continuellement des activités
  • Pluralité des associations choisies pour faire partie du système de référence
  • Assurance de formations adaptées et continues
  • Elaboration et accord sur l’adoption de protocoles pour les services offerts
  • Importance d’avoir une reconnaissance inter-associative et parmi les associations publiques
  • Importance du choix des éducateurs de pairs impliqués dans la promotion à travers les activités de proximité
  • Ouverture de la formation sur d’autres problématiques
  • L’assurance du suivi du groupe d’éducateurs de pairs
  • Mise en place d’un système cohérent de contrôle et d’évaluation des activités du projet
  • Reconnaissance et confiance dans les associations responsables de la coordination du programme et expérience dans le domaine du VIH/SIDA
  • Adaptation des activités et du matériel utilisé au contexte local et aux besoins de la population
  • Meilleure compréhension de la réalité et des besoins de la population
  • Création d’un partenariat entre des associations dont les stratégies sont complémentaires
  • Mise en place d’un système de collaboration et de réseautage.

Conclusions et recommandations pour l’avenir

La première étape du projet pionnier sur la mise en place d’un système de référence relatif aux hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes parmi des centres médicaux sociaux à Beyrouth a abouti sur quelques conclusions et recommandations pour l’avenir. Tout d’abord, il sera important de développer des contrats avec les associations du système de référence pour assurer des services gratuits. Deuxièmement, il faut choisir un nombre plus limité d’associations et augmenter les services offerts. Troisièmement, il est nécessaire d’assurer l’information continue sur les résultats du travail auprès des autorités publiques. Finalement, il faudra une équipe de terrain pour assurer l’évaluation continue du système.